Salud en Puerto Rico: el reto de sanar una isla en quiebra

Por Melvin Félix y Leonor Suárez

Publicado el 2 de diciembre de 2015

El doctor Nelson Matos a veces receta y administra medicamentos sin recibir un centavo. Otras veces pelea con compañías de planes médicos para que aprueben los estudios que sus pacientes requieren. En ocasiones se ofrece a ayudar a sus pacientes a inscribirse en el plan de salud del gobierno. “Son caridades que uno hace”, dice el oncólogo de 38 años, y sonríe. Los pacientes le agradecen como pueden: con una bolsa de mangos, con un par de aguacates, con pasteles.

Matos saluda a Amparo Camacho, una de sus pacientes, antes de una sesión de quimioterapia.

Antes de abrir su centro de tratamiento de cáncer en el sur de Puerto Rico, Matos pasó casi la mitad de su vida convirtiéndose en doctor.

Fueron quince años de educación, once de ellos cursados en Puerto Rico y seis financiados en parte por el gobierno puertorriqueño.

A los 33 abrió su consultorio en Santa Isabel, un pueblo en la costa sur de la isla, a una hora de San Juan y a pocos minutos de Coamo, donde se crió. Su sala de espera está llena de gente que no cuenta con recursos para viajar a otros pueblos para sus quimioterapias.

“Esta mañana me llamó un paciente que no podía venir al tratamiento porque no tenía dinero para la gasolina”, cuenta Matos, sentado en su oficina una tarde de agosto. “En Puerto Rico hay mucha necesidad”. A Matos le llueven ofertas de trabajo desde Estados Unidos. Llegan cada semana. A todas responde que no, que no se va: “Yo estudié para tratar a mi gente”.

La disparidad en fondos de salud podría dejar sin cobertura médica a más de medio millón de puertorriqueños, según la Casa Blanca

Pero quedarse se hace cada vez más difícil. Los médicos en Puerto Rico lidian con un sistema de salud que desincentiva la permanencia en la isla, que es territorio de Estados Unidos desde 1898. Por décadas, el gobierno estadounidense ha enviado a Puerto Rico menos dinero que a cada uno de los 50 estados para costear los programas de salud que benefician a ancianos, discapacitados y personas al borde de la pobreza.

La falta de fondos es una constante que define al sistema público de salud, del que dependen los servicios médicos de más del 60% de la población. Doctores que ganan muy poco se van a Estados Unidos. Aseguradoras que buscan ser eficientes en materia de costos reducen sus redes de cobertura y despiden a especialistas sin justificación. Pacientes sin recursos escogen entre ir al médico o comprar los víveres de la semana. Hospitales rurales cierran o se alían para sobrevivir.

La Casa Blanca admite que la disparidad en fondos federales de salud enviados a Puerto Rico podría dejar sin cobertura médica a más de medio millón de personas en los próximos años, además de agravar la deuda interna. “A los ciudadanos estadounidenses en Puerto Rico se les ofrecen menos beneficios, y el gobierno federal contribuye menos per cápita en Puerto Rico que en el resto de la nación”, señala la administración Obama en un exhorto enviado en octubre al Congreso, pidiendo ayuda para la isla.

La aspirante a la presidencia Hillary Clinton describió recientemente los millones de dólares que nunca llegaron a la isla como “un ejemplo perturbador” del trato “inconsistente e incoherente” que recibe Puerto Rico de parte del gobierno estadounidense. La falta de fondos, dijo Clinton, contribuye al declive económico en Puerto Rico, que carga con una deuda pública de 72,000 millones de dólares tras una década de recesión económica.

Ante la evidencia de la crisis, muchos puertorriqueños han huido. El éxodo reciente ha sido histórico. Más personas salieron de Puerto Rico entre 2010 y 2013 que las que lo hicieron en la década entera de los 90s, y han salido en cifras tales que actualmente viven más puertorriqueños en Estados Unidos (4.9 millones) que en la isla (3.5 millones).

Muchos de los 84,000 boricuas que en 2014 partieron hacia alguno de los 50 estados de la Unión son jóvenes, profesionales, universitarios, padres potenciales.

Y los que quedan atrás son, cada vez más, personas mayores de 65 años cuya expectativa de vida depende de doctores como Matos, de su decisión de no emigrar y de los fondos que el gobierno invierte en ayudarlos a sobrevivir.

Amparo Camacho en la sala de espera del consultorio de Matos.

Amparo Camacho, beneficiaria de Medicare, (der.) en la sala de espera del consultorio de Matos.

Se acaban los fondos de Medicaid

Más de dos millones de personas en Puerto Rico dependen del Medicare y el Medicaid, dos programas federales creados en 1965 para costear los gastos de salud a las poblaciones más necesitadas de Estados Unidos. Cerca de 1.6 millones de puertorriqueños al borde de la pobreza usan Medicaid, y unos 700,000 puertorriqueños ancianos o discapacitados usan Medicare. De estos últimos, la mayoría se han acogido a Medicare Advantage, que les paga a compañías privadas por ofrecerles una cobertura médica más competitiva.

Pero médicos como Matos, que asisten a estos millones de pacientes en Puerto Rico, reciben menos por hacerlo de lo que reciben sus colegas en Estados Unidos por el mismo servicio. Es por eso que miles de ellos también han empacado maletas. Casi 5,000 han dejado la isla en la última década, y se estima que unos 500 más podrían mudarse antes de que termine 2015. La mayoría parte hacia Estados Unidos, donde tienen la posibilidad de ganar más.

En promedio, un doctor recibiría en Puerto Rico unos 505 dólares mensuales por cada paciente que se comprometa a asistir en una red de Medicare Advantage, una cifra que se ajustaría por factores de riesgo entre los pacientes en esa red y con la que se deben cubrir todos los servicios prestados. El mismo doctor recibiría dos tercios más (847 dólares) cada mes si atendiera al mismo paciente en Mississippi, el estado más pobre de Estados Unidos.

La disparidad es similar en el programa Medicaid, que divide entre los gobiernos estatales y el gobierno federal los gastos médicos de las personas que están cerca del nivel de pobreza. El porcentaje que paga el gobierno federal (conocido como el FMAP) es calculado de tal manera que les paga más a los estados pobres y menos a los ricos. Pero estos cálculos no aplican para Puerto Rico.

Aunque la tasa de pobreza de la isla es mayor que la de cualquier estado, y casi duplica la de Mississippi, el gobierno federal solo cubre en Puerto Rico una tarifa fija de 55% de los gastos en Medicaid, mientras que la misma tarifa en Mississippi es de 74%. Si la isla fuese tratada como un estado, a sus habitantes se les pagaría un 83% de los gastos de Medicaid, el máximo que puede recibir un territorio o estado, según el Center on Budget and Policy Priorities.

La disparidad más reciente en relación con el Medicaid, y la que más preocupa a los puertorriqueños, llegó con la reforma sanitaria conocida como Obamacare. Por ser un territorio, la isla no recibe los subsidios que Obamacare da a los estadounidenses más pobres por inscribirse en seguros médicos, subsidios que le ahorrarán miles de millones de dólares a cada estado a través de los años.

En su lugar, Puerto Rico recibió una subvención de 6,400 millones de dólares para ayudar a financiar el Medicaid entre 2011 y 2019. La isla ha gastado ya buena parte de esa subvención, y cuando se agote podría quedarse sin dinero para Medicaid y sin una línea de crédito para tomar más prestado. La administración de Obama estima que, al acabarse este dinero, unos 600,000 puertorriqueños podrían perder su cobertura médica. Por eso instó al Congreso a modificar la manera en que funciona el programa para los isleños. “Un financiamiento insuficiente e inestable para Medicaid ha contribuido a los retos económicos de Puerto Rico y ha puesto en peligro el acceso a cobertura médica (allí)”, dijo en su carta al Congreso en octubre.

Los isleños no cuentan con suficientes herramientas y poder político para cambiar su situación. A diferencia de los puertorriqueños que viven en el continente, los que viven en Puerto Rico no tienen derecho a votar para elegir al presidente de Estados Unidos. Bajo la condición de Estado Libre Asociado la isla tampoco tiene asientos en el Senado ni en la Cámara de Representantes en Washington.

“Como Puerto Rico es un territorio estadounidense, el Congreso puede tratarlo diferente a los estados prácticamente por cualquier razón, y lo hace”, dijo a Univision Noticias el comisionado residente Pedro Pierluisi, quien representa a Puerto Rico en Washington y aspira a la gobernación de la isla en 2016. “La calidad de vida en general se afecta en Puerto Rico cuando la gente no tiene los mismos beneficios y los mismos derechos”.

Los puertorriqueños pagan el mismo impuesto de Medicare (1.45%) y de Seguro Social (6.2%) que el resto de los estadounidenses.

Aunque el Seguro Social paga igual a quienes se retiran en Puerto Rico, en la isla no reciben los beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), un programa adicional para estadounidenses de bajos ingresos en otras partes de la nación.

Del mismo modo, el programa de Medicare no paga de igual manera al territorio que a los estados, ni permite a los isleños recibir un subsidio para que personas de bajos ingresos puedan costear sus medicamentos. “Si nos pagaran menos en Seguro Social, saldría la gente brincando”, dice a Univision Noticias Johnny Rullán, exsecretario de salud de Puerto Rico. “Lo que estamos pidiendo es equidad: Si pago igual, trátame igual. Ni más, ni menos”.

Cuestión de vida o muerte

A Amparo Camacho le pronosticaron tres meses de vida cuando llegó al consultorio del doctor Matos en 2014. “Cuando llegué, él me encontró hecha un desastre”, recuerda Amparo, de 70 años. Ya le habían extraído una decena de tumores, primero con un trasplante de hígado y luego con la extracción de un pedazo del pulmón izquierdo. “Él le dijo a mi familia: ‘Lo máximo que le queda de vida a ella son tres meses’. Pero a mí me dijo: ‘Vamos a empezar las quimioterapias. ¿Quieres? ¿Aceptas el reto?’”.

Amparo es de un barrio en Guayama, a media hora del consultorio del doctor Matos en Santa Isabel. Es maestra retirada, también trabajó como florista. Es madre de cuatro, abuela de ocho.

Es una de medio millón de personas que dependen de Medicare Advantage en Puerto Rico, donde el programa goza de mayor popularidad que en cualquier estado de la unión. En especial optan por usarlo pacientes puertorriqueños que son doble elegibles para Medicare y Medicaid, ya que en la isla pueden inscribirse en un tipo de plan especial conocido como Medicare Platino. Por una prima mensual, este plan les ofrece beneficios Advantage (como acceso a servicios dentales y medicinas sin receta) adicionales a los que se recibirían bajo el Medicare tradicional o el plan de salud del gobierno. En Puerto Rico, un tercio de los beneficiarios de Medicare Advantage son estas personas doble elegibles; es decir, ancianos con ingresos cercanos al nivel federal de pobreza.

Amparo no es doble elegible, pero al cumplir la edad de elegibilidad para Medicare optó por pagar una prima mensual por su plan Advantage.

El plan -manejado por una compañía privada pero subvencionado con fondos de Medicare- costea su tratamiento extenso de quimioterapias, pruebas de laboratorio, medicamentos especiales, transfusiones de hemoglobina y consultas frecuentes con el doctor Matos.

Pero el plan es cada vez menos asequible para la maestra jubilada. Del cheque por 410 dólares que recibe mensualmente del Seguro Social, a Amparo se le va una cuarta parte en la prima mensual del plan médico, que aumentó de 87 a 107 dólares en octubre. Ya en agosto habían subido también los copagos en el oncólogo, de 15 a 25 dólares.

El gobernador de Puerto Rico, Alejandro García Padilla, junto al gobernador de Nueva York, Andrew Cuomo, antes de la marcha Unidos por la Salud.

Estos aumentos ocurrieron luego de que, en abril, se regara la voz en la isla de que habría un recorte de 11% para el programa de Medicare Advantage en Puerto Rico en 2016. La posibilidad del recorte inspiró una campaña organizada por una coalición, compuesta por el gobernador Alejandro García Padilla y varias organizaciones de profesionales de la salud. Miles marcharon en noviembre por las calles de San Juan para protestar por el trato desigual en fondos de salud, incluyendo al gobernador de Nueva York, Andrew Cuomo, quien urgió al gobierno federal a tratar a la isla más equitativamente.

La cifra del recorte a Medicare Advantage no es oficial, según dicen portavoces del Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). “Desgraciadamente no podemos confirmar las tasas por servicios de Medicare de 2015 en Puerto Rico y a nivel nacional que han sido calculadas por (la coalición), ni la cantidad de fondos que serán enviados a Puerto Rico para su programa de Medicare Advantage en 2016”, dijo en un email un portavoz de CMS a Univision Noticias. Pero planes Advantage, como el de Amparo, ya aumentaron sus precios en aparente preparación para un recorte en 2016, y la oficina de Matos confirmó que otros contratos Advantage sufrieron modificaciones similares para ese año. Todos llegan con menos pagos para el doctor y más cobros al paciente.

Tras luchar contra el cáncer por más de un año y librarse de todos sus tumores el pasado agosto, Amparo teme ahora perder al doctor Matos. Las principales aseguradoras en Puerto Rico han comenzado a eliminar doctores de sus redes de cobertura, cancelando sus contratos en muchas ocasiones sin justificación. De esa manera, unos 700 médicos han sido eliminados de las redes de Medicare Advantage este año, según reportó en agosto la periodista Ely Acevedo Denis del medio local Noticel.

Amparo Camacho en la sala de su casa en Guayama.

La reducción en las redes de servicio es un fenómeno reciente, dice Jorge Luis Matta, director ejecutivo del Hospital Español Auxilio Mutuo en San Juan, y podría tener efectos adversos en el tratamiento de pacientes. “Va a haber hasta cierto punto un racionamiento de médicos,” dice Matta. “Va a haber menos médicos disponibles para poder brindar servicios. En el caso de los hospitales, va a haber una presión más fuerte para denegar días, para buscar dar de alta a pacientes lo antes posible”.

Medicare Advantage es crucial para ayudar a Puerto Rico en su asfixia financiera, según Ricardo Rivera, director de la agencia que maneja el plan público de Medicaid de la isla.

Rivera dice que, desde que se estableció el programa Platino para las personas doble elegibles en 2006, cientos de miles de puertorriqueños escogen planes Advantage en lugar de usar el plan del gobierno. Estos pacientes pagan una prima y comparten con Medicare el costo de sus servicios médicos. Por cada uno de ellos, la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), agencia que Rivera dirige y que administra el programa de Medicaid en la isla, solo paga 10 dólares al mes.

“Si las personas que están actualmente en Medicare Advantage migran al plan de salud del gobierno (de Medicaid), iríamos de pagar 10 a 260 dólares por miembro por mes”, dijo Rivera a Univision Noticias. “Para nosotros la viabilidad de Medicare Advantage es crucial para la salud financiera del plan de salud del gobierno”.

Una propuesta en la Cámara de Representantes eliminaría las disparidades en fondos federales de Medicare y Medicaid para Puerto Rico y otros territorios estadounidenses. Aumentaría la cantidad que recibe la isla para Medicaid y modificaría la fórmula de pago para servicios de Medicare. El proyecto de ley fue impulsado por Pierluisi, el comisionado residente de Puerto Rico, y tiene seis coauspiciadores en el Congreso. Pero cuatro son representantes simbólicos de los territorios, que no pueden votar a favor o en contra de la medida.

Otros legisladores estadounidenses, entre ellos el senador de Nueva York Chuck Schumer, presentaron este diciembre una propuesta para que los isleños puedan recibir el subsidio de Medicare que ayuda a pagar los medicamentos por receta. El subsidio, que se concede a personas de bajos ingresos, actualmente aplica solamente a los estados.

Otra solución, sugerida por la Coalición para la Crisis de Salud en Puerto Rico, sería que el gobierno federal provea una línea de crédito a la agencia que maneja los programas de salud en la isla, para que pueda parear los fondos que llegan del gobierno federal. Esta propuesta se complica por la situación fiscal de la isla, cuyos bonos de deuda fueron calificados como “chatarra” este año por la agencia de calificación de deudas Standard & Poor’s por su alta probabilidad de impago.

La opción de irse

En promedio, unos 165 médicos se gradúan cada año de las cuatro escuelas de medicina en Puerto Rico. En contraste, unos 364 doctores se fueron de la isla en 2014, según Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico. Hoy quedan unos 9,000 doctores boricuas trabajando, comparados con los 14,000 que había hace diez años, dice Ramos.

El éxodo de profesionales ha tenido graves consecuencias. Quedan solo dos médicos en la isla calificados para operar a niños que padecen del corazón o del pecho; uno de estos especialistas, llamados cirujanos cardiotoráxicos pediátricos, tiene 90 años. En Puerto Rico solo hay, además, cinco genetistas, dice Ramos. Faltan pediatras. Y solo dos especializaciones en la isla cuentan con el número mínimo adecuado para la población: psiquiatría y oftalmología. “En el resto tenemos deficiencia”, dice el líder de la asociación de médicos cirujanos.